Født sånn eller stemplet sånn?

Ulike grader av uro, impulsivitet og konsentrasjonsproblemer finnes i alle mennesker, nærmest som ulike personlighets- eller adferdstrekk og kan bli særlig problematiske i en skole som verdsetter stillesittende konsentrasjon, skriver professor Aksel Tjora.

Skal man løse utfordringene for barn og voksne som i dag blir diagnostisert med ADHD må man se dette større bildet og ikke begrense løsningene til et individnivå og isolert til ett fagområde.

Jeg vil i denne artikkelen i korte trekk skissere en form for sosiologisk grunnholdning til fenomenet betegnet som ADHD. En slik grunnholdning innebærer en spesiell måte å tilnærme oss, forstå og forklare fenomenet på, med vekt på individets plass i en større helhet; forholdet mellom individ og samfunn, og mellom biografien til individuelle samfunnsmedlemmer og historien til dette samfunnet, samt på samfunnet som sådan.

En viktig distinksjon i dette perspektivet finner vi mellom personlige problemer og samfunnsspørsmål, så også med diagnostiseringen av ADHD, som da kan forstås som et personlig (individuelt) problem for dem som diagnostiseres, men også som et samfunnsmessig fenomen.

Når vi tenker på dette som et fenomen i samfunnet er det både i den forstand at det kan si oss noe om samfunnet, men også som ressurs for å søke etter løsninger på problemet på andre nivå enn det individuelle. Ikke minst er vi opptatt av hvordan det som oppfattes som personlige problemer (for eksempel dårlig konsentrasjon) og dertil hørende individuelle løsninger (for eksempel diagnostikk og medisinsk behandling), kan knyttes til strukturelle eller kulturelle endringer (for eksempel mer stillesittende aktivitet i skolen) og relasjoner mellom ulike institusjoner (for eksempel et helsevesen som forventes å kunne løse stadig flere typer problemer).

I denne artikkelen drøfter jeg bidraget til en sosiologisk forståelse av ADHD, med vekt på medikaliseringsprosessen hvor en diagnose utvikles fra sosiale og pedagogiske utfordringer.

Medikalisering
Medikaliseringshypotesen påpeker: For det første hvordan ulike former for avvik blir håndtert innenfor det «medisinske apparatet», ved undersøkelse, diagnose og behandling av individet, og for det andre på hvordan medisinen
som samfunnsinstitusjon får stor makt mer generelt. Som påpekt av den norske sosiologen Yngvar Løchen allerede i 1971 blir det i «behandlingssamfunnet» en fare for at samfunnsproblemer i stor grad blir individualisert og oppfattet som enkeltmenneskers særegne vanskeligheter. 

At store problemer med konsentrasjon og uro i skolen kategoriseres som ADHD eller at sterk sjenanse betegnes som sosial angst er eksempler på dette. Man kan si at ADHD representerer den medisinske forståelsen av uro, impulsivitet og konsentrasjonsproblemer (UIK), og at det er ved utviklingen av diagnosen ADHD – og den medikamentelle behandlingen av dette – at slike problemer blir medisinsk relevante. 

At avviket karakteriseres som et individuelt problem, fritar i det hele tatt samfunnet for mye ansvar.

De sosiologiske studiene av medisinsk praksis, såkalt medisinsk sosiologi (eller helsesosiologi) undersøker blant annet slike medikaliseringsprosesser. I dette forskningsfeltets drøyt 50-årige historie er det særlig pekt på hvordan grensen mellom sykdom (avvik) og helse (normalitet) ikke er definert av objektive kriterier alene, men formet gjennom sosiale prosesser, eller i videre forstand samfunnsmessige forhold.

Valg, mening og handling, samt sosiale og strukturelle forhold, vil påvirke fordeling av og erfaring med helse og sykdom. For eksempel har homofili vært gjenstand for diagnostikk og behandling i samfunn – eller epoker – med mindre aksept for variasjoner innenfor seksuell legning. 

Når det gjelder diagnostisering av ADHD er dette et interessant sosiologisk fenomen fordi det utvikler seg mellom individer, familier og ulike institusjoner. Videre kan ikke variasjonene i diagnostikk forklares på andre måter enn ved ulike kulturer, samfunn og praksiser.

I en sosiologisk analyse forstår vi grunnlaget for diagnosens popularitet: Bare å få en legitimert merkelapp på problemet, som en diagnose gir, blir en stor lettelse siden dette fritar mange for ansvar. Men medikaliseringshypotesen stiller også spørsmål på et systemnivå, knyttet til medisinens sterke posisjon i vestlige samfunn, og med utgangspunkt i enkeltproblemer, som kan gjøres medisinsk relevante, bl.a. med sine diagnostiske begreper. 

Forståelsen av avvik som medisinsk
Den nevnte prosessen starter med at noen må definere at en type atferd er avvikende, dernest som et problem som trenger en løsning, og til slutt at dette (avvik/løsning) er akseptabelt innenfor det medisinske kunnskapsfeltet. Hyperaktiv atferd fantes lenge før merkelappen «hyperkinetisk lidelse» (som er diagnosemanualens begrep).

Stor grad av rastløshet, uro og uoppmerksomhet har blitt sett på som avvikende atferd også i tidligere tider, men reaksjonen kunne være ulike former for direkte straff eller avvisning, snarere enn et vedvarende stempel som avviker. Et mer autoritært klasserom og en streng lærer med pekestokk kan ha fungert bra for mange barn med hyperaktiv atferd, men også sannsynligvis ført mange tidlig ut av skolen (eller inn i spesialskoler) med mindre mulighet for videre utdanning og brede yrkesvalg. 

I vår tid, hvor barna holdes på skolen lenger, trengs det tiltak som gjør skolehverdagen utholdelig både for ukonsentrerte barn, deres medelever og lærere. Vi kan forestille oss individuelle løsninger innenfor skolens rammer, gjennom arbeid i familien eller ved bruk av annet hjelpeapparat, gjennom ulike former for terapi, endret kosthold eller treningsopplegg, eller med medisinsk behandling.

Ved framveksten av medikamenter, som skissert ovenfor, blir håndtering av problemet innenfor en medisinsk ramme særlig tiltrekkende. Men det er da en forutsetning at den medisinske profesjonen har interesse av å legitimere avviket innenfor sitt domene, ved at det lar seg diagnostisere og behandle og dermed definere som medisinsk.

Å diagnostisere urolige barn med ADHD, for deretter å medisinere dem, vil kunne gagne skoleinstitusjonen ved reduserte avbrudd i undervisningen, øke profitten hos farmasøytiske selskaper, frita lærere for beskyldninger om mislykket pedagogikk og frita foreldre for en mistanke om dårlig oppdragelse.

At avviket karakteriseres som et individuelt problem, fritar i det hele tatt samfunnet for mye ansvar: Etter en ADHD-diagnose kan man konsentrere seg om «elev-pasienten» og riktig medisinering av vedkommende, og la andre institusjoner og aktører «gå fri». ADHD blir i et slikt perspektiv en tiltrekkende individualisert løsning på et problem som også kunne bli betraktet som samfunnsmessig, sosialt eller pedagogisk. 

Vi bør ha et samfunn og en skole som kan håndtere ulike personligheter eller adferdsvariasjoner.

Diagnosens selvbekreftende kraft
Mye interessant sosiologi støtter seg på en grunnholdning som er konsist presentert i det såkalte Thomasteoremet etter sosiolog-ekteparet William og Dorothy Swaine Thomas i 1928: Det menneskene oppfatter som virkelig, er virkelig i sine konsekvenser. Det betyr at ADHD-diagnosen eksisterer som fenomen i samfunnet fordi relevante mennesker og grupper av mennesker oppfatter ADHD som eksisterende, og håndterer sitt liv og sitt arbeid deretter. Da får man forestillingen om ADHD som et biologisk faktum – noe «inne i kroppen» som skaper uro, impulsivitet og konsentrasjonsproblemer.

Med medikaliseringsperspektivet legger vi til grunn en motsatt kausalitet fordi vi vektlegger prosessene som oversetter et problem til en sykdom: Ulike grader av uro, impulsivitet og konsentrasjonsproblemer finnes i alle mennesker, nærmest som ulike personlighets- eller adferdstrekk og kan bli særlig problematiske i en skole som verdsetter stillesittende konsentrasjon. Men det er spesielt når man kommer over medikamenter som kan hjelpe (bl.a. Ritalin) at utfordringen blir relevant å håndtere medisinsk, som et individuelt problem, et medisinsk avvik, en sykdom. 

Ved å trekke fram en motsatt kausalitet blir det selvbekreftende ved diagnosen tydelig: Et sterkt ukonsentrert barn blir kategorisert som å «ha ADHD» og at det «har ADHD» blir gitt skylden for den manglende konsentrasjonen. At Ritalin virker blir brukt som bekreftelse selv om medikamentet kan virke konsentrasjonsfremmende for svært mange, uavhengig av diagnostikk.

Forskningen har ikke greid å påvise objektive sammenhenger mellom biologiske forhold og ADHD-diagnose, men om man skulle finne slike sammenhenger er det uansett relevant å se på den motsatte kausaliteten fordi vi bør ha et samfunn og en skole som kan håndtere ulike personligheter eller adferdsvariasjoner.

Et annet vesentlig aspekt ved ADHD-diagnosens aksept er at den også blir en legitim forklaring for voksne som ser tilbake på problemfylte ungdomsår eller skolehverdager i en form for «tilbakeskuende identitetsarbeid», hvor en tolkning av egen biologi inngår i biografien. Dette kan gi seg utslag for eksempel når selvmedisinering med Cannabis forsvares ved en ADHD-diagnose satt i voksen alder, ofte av personen selv, og at den beroligende virkningen av Cannabis brukes som en bekreftelse på ADHD.

Slike tilbakeskuende bekreftelser kan forstås innenfor et sosiologisk perspektiv, hvor samfunnets legitimerte begreper (for eksempel diagnoser) skaper rammer og ressurser for hvordan individene skal kunne forstå egne erfarte problemer.

ADHD som merkelapp
På mange måter blir selve begrepet ADHD problematisk i en slik sammenheng, fordi «ADHD» antyder en objektiv eksistens av et (medisinsk) avvik. Selve problemet kunne man godt kalle UIK (uro, impulsivitet og/eller konsentrasjonsproblemer) eller FOBA (fenomenet ofte betegnet ADHD) for i mer kritisk forstand erkjenne fenomenet uten å forutsette diagnosen.

Likeledes bør man slik jeg ser det ikke snakke om at personer «har ADHD», men at de «har blitt diagnostisert med ADHD». I en slik såkalt sosialkonstruktivistisk tilnærming stiller vi oss åpne for at fenomenet, prosessen som kategoriserer det og den resulterende kategorien kan studeres kritisk. Vi er da opptatt av hva slags drivkrefter som påvirker framvekst og eventuell tilbakegang av diagnosen ADHD. 

Ved å rette blikket mot hvordan UIK/FOBA karakteriseres som ADHD i samspillet mellom helsevitenskapene, helsevesenets (formelle og uformelle) institusjoner, farmasøytisk industri, skoleverket, samfunnet ellers og dets medlemmer, er det mulig å utvikle en nyansert analyse av ulike forhold knyttet til utviklingen av ADHD-diagnosen og hvordan bruken av den har eksplodert.

Da blir det også mulig å forstå de enorme nasjonale og fylkesvise forskjellene, hvorfor gutter oftere får diagnosen enn jenter og hvorfor barn som er født sent på året får diagnosen i langt større grad enn dem som er født tidlig på året. 

Hvorfor en sosiologisk forståelse av ADHD
En sosiologisk forståelse av ADHD utvider horisonten for hvilke spørsmål som er relevante i forbindelse med diagnostisering og legger grunnlaget for en velbegrunnet kritikk av diagnosen og det samfunn som har bruk for den. De mange aspektene som knyttes til ADHD må både forstås som personlige problemer, som utfordringer knyttet til en innsnevring av verdsatte egenskaper i samfunnet, og som resultat av enkelte fagområders (disipliners) hegemoniske samfunnsposisjon.

Skal man løse utfordringene for barn og voksne som i dag blir diagnostisert med ADHD må man se dette større bildet og ikke begrense løsningene til et individnivå og isolert til ett fagområde. I en mer samfunnsdiagnostisk vinkling, kan man også antyde at et samfunn som i økende grad har behov for ADHD-diagnosen er et samfunn som i stadig mindre grad preges av toleranse og respekt for mangfold.

Dette er fjerde artikkel i en utdanningsserie som inngår i Manifest Tankesmie sitt barnehage- og skoleprosjekt «Til barnets beste». 


Andre artikler i serien:

Peder Haug: Konsekvensar av seksårsreforma og Kunnskapsløftet. 

Hanne Fehn Dahle: Butikk eller pedagogikk? 

Palma Kleppe: Diagnose: Livet?