Artikkelen «Ta faget tilbake!» står i Tidsskrift for Den norske legeforening, men burde trykkes også i fagbladene til politifolk, pedagoger, sykepleiere, sosionomer og andre profesjonsgrupper som arbeider i demokratisk sektor.

De ti artikkelforfatterne går offensivt inn i en systemstrid som mange yrkesgrupper vil kjenne seg igjen i. På den ene siden står den erfaringsbaserte kunnskapen fra «grasrota» i sykehus, skoler og politikammer, som, kombinert med sunn fornuft, demokrati og en dose rettferdighetssans, har dannet det moralske og profesjonelle grunnlaget for effektive fellesskapsløsninger som har utviklet samfunnet til beste for folk flest.

På den andre siden står skrivebordsteoretiske markedsmodeller, som, uten nevneverdig innsikt i yrkesutøvernes daglige virkelighet, er i ferd med å undergrave den fellesskapelige sivilisasjonen vi kaller velferdsstaten.

Det verste fra to verdener
– Helseforetak og sykehus styres mer og mer som om de var produksjonsbedrifter med profittmål, sier Torgeir Bruun Wyller til Manifest Tidsskrift.

Man har vel tenkt å få det beste fra kapitalismen og det beste fra sosialismen, men så har man fått det verste fra begge.

Professoren i geriatri ved Universitetet i Oslo jobber som overlege ved Oslo Universitetssykehus. Han er en av forfatterne bak teksten NRK kaller et opprop mot helseministeren.

– Man har vel tenkt å få det beste fra kapitalismen, med insentiver og effektivisering og det beste fra sosialismen, med helhetlig ansvar og finansiering, men så har man fått det verste fra begge, hevder Wyller.

– Sykehusenheter som konkurrerer i stedet for å samarbeide, et byråkrati og rapporteringsregime som sikkert overgår Sovjetunionen og så en veldig topptung styring som foregår ovenfra og ned.

Bedriftsøkonomiske sykehus
Med foretaksreformen til Jens Stoltenbergs første regjering ble sykehusene revet løs fra ordinær offentlig forvaltning og omdannet til juridiske subjekter i form av statseide foretak. Det ble samtidig opprettet regionale helseforetak over sykehusene i hver landsdel.

Flere elementer i foretaksdriften trekker helsevesenet i bedriftsøkonomisk retning.
• De regionale storforetakene fungerer som «bestillere» mens de underliggende sykehusene er «utførere».

• Finansieringen har et innslag av «stykkpris» ved at 40 prosent av inntektene er avhengig av aktivitet, målt ved produksjonen av såkalte DRG-poeng. (Behandlingene er klassifisert i flere hundre «diagnoserelaterte grupper» med ulik poengverdi.)

• Helseforetakene bedriver «internfakturering», det vil si at en sykehusenhet må betale en annen for utførte tjenester, som om enhetene var kommersielle aktører i et marked.

• Beslutninger ble flyttet inn i «profesjonelle» styrer med et betydelig innslag av forretningsfolk uten helsefaglig eller helsepolitisk erfaring.

Meningsløse tall
Den teoretiske tanken bak bedriftsinspirert omdanning av offentlig virksomhet er at målestokker, organisering og metoder hentet fra privat forretningsdrift kan ha gode virkninger på kvalitet og effektivitet i fellesskapelige tjenester.

Målet på vellykket virksomhet innen helsevesenet er blitt et bedriftsøkonomisk mål.

Ute i sykehusene opplever fagfolkene at denne teorien ikke fungerer i praksis. Dagsrevyen omtalte torsdag 14. mars et «legeopprop mot Støre». «Legene mener dagens system fører til at sykehusene tvinges til «å leke butikk» i stedet for å konsentrere seg om å behandle pasienter,» ifølge NRK.

– Målet på vellykket virksomhet innen helsevesenet er blitt et bedriftsøkonomisk mål, mener Wyller.

Ett eksempel er at regionale helseforetak forsøker å fremme effektivitet gjennom å måle «DRG-produksjon per legeårsverk».

– Vi må bruke en masse ressurser på å rapportere den slags tall, som faglig sett er meningsløse. Man bruker også verdifulle undervisningstimer til å lære opp medisinere i DRG-koding, selv om dette er aldeles irrelevant for pasienten og bare relevant i et økonomisk kappløp mellom sykehusene, påpeker Wyller.

Går ut over liv og helse
Å leke butikk kan gå ut over liv og helse. I artikkelen «Ta faget tilbake!» skriver de ti legene om innsatsstyrt finansiering at «Kliniske tjenester blir dårligere fordi man prioriterer ‘lønnsomme’ pasienter foran ‘ulønnsomme’» og at «incentivene i systemet dreier virksomheten mot det som gir inntekter for avdelingen fremfor det som er fornuftig ressursbruk for fellesskapet».

Dette peker mot en kulturrevolusjon innenfra i fellesskapets velferdstjenester. Yrkesutøvernes fokus dreies fra individets (pasientens, elevens, brukerens) beste på lang sikt over mot den egne institusjonens interesser og prestisje på kort sikt.

En opprørende sykehusskandale i England illustrerer hvordan en slik bedriftsøkonomisk inspirert omprogrammering av velferdsprofesjonenes moral kan ha fatale konsekvenser. Granskingsrapportene om hendelsene ved sykehuset i Stafford ble lagt fram i februar i år.

Drakk vann fra blomstervasene
Det britiske helsevesenet er fellesskapelig som det norske, men også der må sykehusene leke butikk. De styres ved måling av tall, for eksempel må de holde nede andelen pasienter i akuttmottaket som må vente mer enn fire timer.

Ved sykehuset i Stafford ble dette måltallet så styrende at leger måtte gå fra alvorlig lidende pasienter for å se på småskader, fordi direktørene ble målt på regjeringens firetimersfrist.

Ledere som står nær pasientbehandlingen kommer i en skvis mellom det faglige og systemet.

Aller mest måles sykehuset på den økonomiske bunnlinja. I Stafford gikk innsparingene så langt at pasienter døde av tørst. De drakk vann fra blomstervasene.

Granskingsrapporten sier at mellom 400 og 1200 pasienter i Stafford døde unødig i løpet av få år. Det hadde utviklet seg en kultur der måltall og bedriftsøkonomi overkjørt menneskelige hensyn fra topp til bunn i systemet.

Britiske medier har bragt store oppslag om pasientene som ble ofret i helsedirektørenes forsøk på å sette ut i livet en markedsøkonomisk skrivebordsteori som ikke fungerer i praksis.

I kjølvannet av skandalen skrev den konservative regjeringens helseminister dette:

«Vi trenger en kulturendring. Pasienter må aldri behandles som tall, men som mennesker, ja mennesker på sitt mest skrøpelige og sårbare. En tragisk følge av måltall og resultatstyring i helsevesenet er at virksomheter har brydd seg mer om å oppfylle tallmålene som fastsettes ovenfra enn om å fokusere på pasientenes behov.»

Advarer mot dehumanisering
«Det moralske språket fortrenges av økonomiske nyttekalkyler,» skriver de ti legene i Tidsskriftet, og «noen steder gir det større prestisje og karrieremuligheter å være dyktig DRG-koder enn empatisk omsorgsarbeider.» Medisinerne går så langt som å advare mot en «dehumanisering av helsesektoren» som følge av at «helsefagenes tradisjonelle verdigrunnlag fortrenges av teknisk-økonomisk språk, tenkning og handling».

Teoretisk sett står systemstriden om demokratisk sektor mellom de velferdsstatlige profesjonene og det politisk-byråkratiske systemet som forsøker å overstyre dem, men i praksis pågår stridighetene hver dag ute i virksomhetene og inne i profesjonen selv.

Gode fagfolk mer eller mindre abdiserer som medisinere, for å fungere som mellomledere i et system som driver med noe annet: Måltall, rapportering, økonomi.

Denne striden tar nesten alltid form av skarpe motsetninger og økende mistillit mellom direktørsjiktet og de utøvende fagfolkene. De førstnevnte forsøker å innføre metoder, språk og målestokker som de sistnevnte mener er fremmede, irrelevante eller skadelige for den faglige virksomheten.

I skvis mellom det faglige og systemet
– Ledere som står nær pasientbehandlingen kommer i en skvis mellom det faglige og systemet. Før var de «den fremste blant likemenn», de hadde lojalitet til faget og kollegene, forteller Wyller.

– Nå blir de gjort til sendebud for direktørene og lederne over seg. Lojaliteten flyttes.

Overlegens bekymring er ikke at dette svekker medisinernes makt. Det er at den faglige kvaliteten forfaller.

– Denne styringsmåten svekker helsevesenet ved å underminere fagligheten. Gode fagfolk mer eller mindre abdiserer som medisinere, for å fungere som mellomledere i et system som driver med noe annet: Måltall, rapportering, økonomi.

Maktkamp
Systemstriden om helsevesenet – og fellessektoren for øvrig – utspiller seg som en maktkamp om prinsippene for styring og ledelse. De ti legene som skriver i Tidsskriftet krever en helt annen faglig forankring av ledelsen som utøves i sykehussektoren.

Det grunnleggende problemet er mistillit til de ansatte.

De regionale helseforetakene «representerer et unødvendig sjikt» og bør avskaffes, skriver de. Det samme bør skje med de såkalt profesjonelle sykehusstyrene, «i sin nåværende form».

– Sykehusstyrene består stort sett av folk som ikke har helsefaglig bakgrunn, det er inkompetansen som styrer samfunnets mest kompliserte bedrift. Vi har ikke tillit til et styre som ikke vet hva vi styrer med, sier overlege ved Sørlandet sykehus i Arendal, Egil Hagen, til NRK.

Mistillit til de ansatte
– Det grunnleggende problemet er mistillit til de ansatte, mener Wyller.

– De som styrer mangler tillit til fagfolkene. De tar utgangspunkt i at vi, og særlig leger, er griske og egeninteresserte.

– Hvordan er en god leder?

– En god leder må, oppriktig, spørre fagfolkene: «Hvordan kan jeg legge til rette for at dere kan gjøre en best mulig jobb?» Og så må lederne hele tiden tenke «Hvor mye byråkrati er tilstrekkelig?»

– Hvordan er den rådende holdningen blant direktørene i dag?

– Den er vel omtrent sånn: «Disse legene nedover i systemet jobber med skylapper og tenker bare på seg og sitt, så vi må ansette noen økonomer og innføre noen insentiver og kontrollsystemer for å få dem til å jobbe mer rasjonelt, i tråd med våre planer.»

Oppfordrer til handling
De ti legene bak artikkelen i Tidsskrift for den norske legeforening krever «et ideologisk skifte» som de kaller «radikalt og fremtidsrettet»:
«Helsefagenes tradisjonelle verdigrunnlag må gjenreises som basis for organiseringen av helsetjenestene.»

De ti legene oppfordrer helsearbeidere over hele landet til handling og fremmer flere konkrete krav.

• De vil forby internfakturering i helseforetakene.

• De vil på sikt erstatte innsatsstyrt finansiering med «et system som i mindre grad legger opp til kortsiktige strategiske overlegninger til skade for fellesskapet og enkeltmennesker».

• De vil slanke byråkratiet i sykehusene, Helsedirektoratet og departementet.

• Og de krever slutt på «sentralt drevne skrivebordsreformer»: «Endringer i helsetjenesten må være forankret i reelle behov på grunnplanet og ikke mer eller mindre fikse ideer fra statsråder og andre maktpersoner.»