Se til Skottland

eliberg

Som allmennpraktiserende lege gjennom mer enn 25 år har jeg sett hvordan omstillinger i arbeidslivet har hatt negativ innvirkning på helsa for mange. Det gikk ikke smertefritt for seg da Televerket ble til Telenor, Postverket ble til Posten og NSB ble spaltet opp i en rekke mindre enheter. Så da jeg kom til Universitetet i Oslo, campus Ahus, i 2006, startet jeg et prosjekt hvor jeg tilbød meg å følge 80 pleiere og leger fra 11 ulike enheter på sykehuset med jevnlige forskningssamtaler i fire år – i tiden før, under og etter innflytting i nytt bygg. Jeg ønsket å høre hvordan de ansatte og deres avdelinger hadde det, og om pasientmøter kunne finne sted på en god måte innad i dette etter hvert hypermoderne sykehuset.

Meningsløst og demotiverende
Jeg ble veldig overrasket over hvor inngripende tenkningen fra New Public Management (NPM) var – for alt fra arkitektonisk utforming og digitalisering av arbeidshverdagen til organiseringen av de ansatte i det nye sykehuset. Jeg måtte etter hvert konkludere med at NPM-inspirert ideologi reduserte mulighetene for å kunne gjøre et optimalt arbeid overfor pasienter. Ordbruken er blitt en annen. I ulike dokumenter og møter jeg har vært på, er for eksempel pasientbehandling blitt kalt «produksjon», ventelister «ordrereserver» og avdelinger «resultatenheter».

Å hjelpe syke mennesker har jeg hørt omtalt som «verdiskapning».

Å hjelpe syke mennesker har jeg hørt omtalt som «verdiskapning». Den NPM-inspirerte ideologien hindret også at personalet kunne ta vare på hverandre som før, og den sto i veien for videreutvikling av fag og forskning. Det var hele tiden et mas om inntjening og om å løpe stadig fortere. For mange ble dette meningsløst og demotiverende.

Mer helse for hver krone?
Omgjøringen av velferdstjenester fra en forvaltningsmodell til såkalte foretak (på folkemunne ofte kalt butikkmodell) har vært en utvikling over tid i norsk offentlighet. Omorganiseringen av sykehusdriften i landet til helseforetak skjedde i 2002.

I motsetning til hva som ofte sies av våre politikere, er det ikke sant at vi i Norge bruker mer penger på helsevesenet.

Et viktig mål med innføringen av helseforetaksreformen var effektivisering. Som både statsministeren og helseministre har sagt så vakkert: «Mer helse for hver krone». Men i motsetning til hva som ofte sies av våre politikere, er det ikke sant at vi i Norge bruker mer penger på helsevesenet enn andre land i Europa. Dette er blant annet påvist i flere artikler av professor i økonomi Bjarne Jensen ved Høgskolen i Hedmark. At det framstår som om vi bruker mer, skyldes blant annet at vi har pleie og omsorg med i våre tall, ulikt resten av kontinentet. Dessuten må vi korrigere for prisnivået i de ulike landene. Da ligger vi faktisk under gjennomsnittet for Europa når det gjelder bruken av penger på helsestellet. Og veksten i bruken av penger har vært mindre i Norge per innbygger enn i flere av de øvrige landene i Europa – i alle fall før finanskrisen i eurolandene.

Om vi ser på utgiftene i perioden 2002-10, hadde sykehusene her til lands et «underskudd» på 25 milliarder kroner. Men om vi hadde brukt kontantprinsippet, altså holdt inntekter og utgifter opp mot hverandre og holdt finans som avskrivninger utenfor, så hadde sykehusene våre gått med 13 milliarder i «overskudd».

Les også: Høyres dyre helsekur

Tre typer virksomheter
Noen tanker fra en artikkel skrevet av økonomiprofessor Øystein Fjeldstad på BI i 2006 belyser hva som er den overordnede utfordringen med dagens organisering av sykehusene. Fjeldstad deler virksomheter inn i 3 ulike kategorier: 1) verdikjeder, 2) verdiverksteder og 3) verdinettverk.

Den første, verdikjeder, er produksjonsbedriftene. Disse har råvarer, lager et produkt, og selger det i et marked. Dette er en lineær prosess. Etter foretaksreformen i 2002 er sykehusene nettopp organisert som verdikjeder, altså som lineære produksjonsbedrifter.

Vi later som om vi opererer i en produksjonsbedrift når det vi arbeider i, er en problemløsende kunnskapsorganisasjon.

Den andre kategorien, verdiverksted, er en problemløsende organisasjon. Dette er karakteristisk for helsetjenesten. Herr Hansen har vondt i magen og oppsøker etter hvert fastlegen. Denne gjør sine undersøkelser, men finner ikke umiddelbart ut av hva som feiler Hansen. De blir enige om å se det an noe tid. Men Hansen blir ikke bedre. Fastlegen utvider repertoaret, og finner nå noe hun gjerne vil få vurdert på røntgen. Ut fra svaret derfra vurderer legen at Hansen må henvises til poliklinikken på sykehuset. Der velger de å legge inn pasienten for å få gjort ytterligere undersøkelser. Her er det altså ikke snakk om en lineær produksjon.

Den tredje kategorien, verdinettverk, kommenterer jeg ikke nærmere. Den handler om internett, media, kommunikasjon o.l.

Protesterer mot styringsformen
Utfordringen ved sykehusene i dag er at vi later som vi opererer i en produksjonsbedrift når det vi arbeider i er en problemløsende kunnskapsorganisasjon.

Mistillit, konkurranse, økonomifokus samt lojalitet oppover i stedet for til pasienter og kolleger ligger innebygd i foretakstenkningen.

Mistillit, konkurranse, økonomifokus samt lojalitet oppover i stedet for til pasienter og kolleger ligger innebygd i foretakstenkningen. Dette er blitt materialisert i det daglige arbeidet på sykehuset.

Nylig tok ti norske leger bladet fra munnen og forfattet en protest mot den styringsformen som praktiseres ved norske sykehus for tiden. Ideologien i den såkalte «moderniseringen av offentlig sektor», altså NPM, har vist seg lite egnet som grunnlag for organisering og ledelse av helsetjenesten. Med styringssystemer inspirert av det private næringsliv har NPM gitt byråkratene makt på bekostning av de operative delene av offentlige etater.

Skotske lærdommer
I mars 2013 reiste sju personer fra Norge til Skottland for å lytte til og lære av hva skottene har fått til med sitt helsevesen de siste årene. Leder av For velferdsstaten, leder av De Facto, to sykepleiere og tre leger fikk møte ledere fra både politikk og fag. Helseministeriet, «skyggehelseministeren» (opposisjonen), samt ledelsen i fagforeningene som tilsvarer det norske Fagforbundet, Sykepleierforbundet og Legeforeningen la fram beskrivelser av erfaringer og visjoner.

Skottene ønsker en helsetjeneste som er tilgjengelig for alle, gratis og som skal være personlig, effektiv og sikker.

Skottland fikk indre selvstyre i 1999. Umiddelbart fjernet landets ledelse bestiller-utførermodellen innenfor helsetjenesten, som på den tiden var organisert omtrent på samme måte som våre norske helseforetak. Gradvis avviklet de «butikk-tenkningen» og omgjorde hele helsetjenesten til en statlig forvaltningstjeneste, både i og utenfor sykehusene. De har en tverrpolitisk og tverrfaglig enighet om denne organisasjonsformen. De har ingen planer om å slippe til private aktører.

Skottene ønsker en helsetjeneste som er tilgjengelig for alle, gratis (til og med medisiner når de er forskrevet av lege) og som skal være personlig/individrettet, effektiv og sikker.

Ny organisering
Skottland har, som Norge, ca. 5 millioner innbyggere fordelt på noen større byer og for øvrig på øyer og annen spredt bosetning. Landet er delt inn i 14 helseregioner, hver med sitt helsestyre med representanter fra profesjonene, befolkningen og noen utpekt sentralt. Disse styrene har ansvaret både for primærhelsetjenesten og sykehusene i sine regioner. I tillegg er det åtte nasjonale styrer for henholdsvis ambulansetjenesten, ventelister og så videre., også disse med egne styrer.

Skottene ønsket å redusere disse kvantitative målsettingene gradvis, og er nå nede i 12.

En gang i måneden samler helseministeriet representanter fra disse styrene for å høre om helsetjenesten er på rett vei eller om det er noe som må justeres. I tillegg har helseministeren et heldagsmøte med både helsepersonell og befolkning en gang i året. Som han fortalte i møtet med oss fra Norge, så er det befolkningen og de profesjonelle i helsetjenesten som kjenner hverdagen og hva som må til for å gjøre forbedringer. Deres erfaringer og forslag ønsket han å lytte til.

Allerede da Skottland fikk sitt indre selvstyre, bestemte det skotske parlamentet at de ville skjerme en fast prosent av overføringene fra London til helsestellet i landet. Dette løftet til befolkningen holder de år etter år. Fordelingen av midlene til de ulike helseregionene fastsettes etter behovsbestemte kriterier. Det er en kjent sak at Glasgow har store fattigdomsproblemer, noe som gjør at de får mer midler til helsestellet enn f.eks. Edinburgh. Store avstander og befolkningens alderssammensetning er noen av de andre kriteriene det tas hensyn til.

Glød og engasjement
I 2013 har vi i Norge 285 styringsmål som det skal registreres på og rapporteres om i helsevesenet. I Skottland hadde de 100 da helsevesenet fortsatt lå under det engelske National Health Service. Men skottene ønsket å redusere disse kvantitative målsettingene gradvis og er nå nede i 12. Målet i nær framtid er seks, og da med kvalitative kriterier som det viktigste. For eksempel er de mer interessert i hvordan det går med pasientene enn hvor mange som legges inn eller skrives ut av sykehusene.

De har fått tilbake selvrespekten, gløden og engasjementet.

Da omleggingen av helsevesenet skjedde i Skottland, var det kun en liten gruppe av konservative politikere som ønsket fortsatt butikkmodell. Resten av politikerne og fagforeningene for de profesjonelle var enstemmige i at butikkmodellen var de ferdige med for godt i Skottland.

Som i Norge var skotsk helsepersonell blitt mer og mer demotivert under foretaksmodellen i helsevesenet. I dag kan skottene fortelle om en helt annen giv blant de ansatte. De har fått tilbake selvrespekten, gløden og engasjementet. Det er neppe uvesentlig at landets ledelse av helsetjenesten viser dem respekt og gir dem rom for faglig utvikling. Helseministeren gjentok flere ganger under vårt besøk at ledelsen er til for at de ansatte skal ha gode vilkår for fagutøvelse, og at befolkningen dermed kan få en så god helsetjeneste som mulig.

Hva venter vi på?
I Skottland holder de også helsebudsjettene. I tillegg har de fått ned ventetidene, og ventelistene skal ytterligere ned blant annet ved et bedre samarbeid med den kommunale sosialtjenesten. Og ikke uvesentlig: Dødeligheten i sykehus er gått ned med 12,5 prosent, fikk vi opplyst.

Se til Skottland. De har nå mer enn ti års erfaring med en heloffentlig helsetjeneste, organisert innenfor forvaltningen. Så å si alle ønsker å fortsette med dette, både politikere, befolkningen og de profesjonelle. De har kontroll på økonomien, profesjonene har fått tilbake selvrespekt og engasjement, og det er målbart bedre resultater i helsetjenesten i landet.

Så hva venter vi på?

Litteratur:
• Berg E. PÅ HELSA LØS. Økonomifokus i norske sykehus. Oslo: Emilia forlag; 2012
• Wyller VB et al. «Ta faget tilbake!» Tidskrift for den norske legeforening 2013; 133(6): 655-9
• Eilertsen R. De tok tilbake sykehusene. Oslo: de Facto og For velferdsstaten; 2009
• www.helsetjenesteaksjonen.no

  • GoodJohnnyB

    Takk for en eksemplarisk fremstilling fra en som har helt spesielle forutsetninger for å belyse dette problemkomplekset. Eli Bergs like eksemplariske bok «På helsa løs»

    ISBN 978-82-7419-138-9

    hvor hun presenterer resultater fra sin deltakerforskning, er en viktig referanse – også for den generelle kritikken av den ulykksalige mål- og resultatstyringsideologien som et
    samlet Storting har opphøyd til ledelsesfilosofi for staten og offentlig
    forvaltning.

  • Bjørn E. T. Larsen

    Meget bra. Dette har jeg hevdet fra 2006 da vi så nie av det samme i en master basert på dybdeintervjuer av nevrologer. En grundig og god analyse basert på et omfattende arbeide du leverer her.

  • Peter Zehentbauer

    Jeg kan bare si blinkskudd, innertier, takk for dette!

  • Kmut Kraakevik

    Kommer fra skoleverket som sliter på samme måte med sine styremål og rapporter. Skjemaene blir det viktigste. Nå er jeg i helsekø der mye av resursene blir borte i administrasjon. Det er en kamp mot vindmøller med en sakte omdreing. Det tar fire år før en ny omdreiing ved valgår—

  • ThomasW

    Interessant artikkel, men med et forholdsvis sterkt farget par briller som virkeligheten sees gjennom.
    Som en person som selv bor i Scotland og jobber relativt høyt i administrasjonen i helsesystemet her, må jeg få understreke at situasjonen nok ikke alltid er så rosenrød som det fremstilles i denne artikkelen. I det hele minner den meg litt om det som ble skrevet om Sovjetunionen og Øst-Tyskland av ukritiske akademikere på venstresiden som hadde besøkt landene på 70-tallet og fått en omvisning i hvor flott deres helsesystem fungerte…

    Utsagn som «og de har ingen planer om å slippe til private aktører …» er direkte feil og er tilsynelatende lagt inn for å pense debatten inn på venstresidens politiske premisser framfor en reell beskrivelse av systemet slik det opererer. Faktum er at det er et betydelig antall av private aktører i det Skotske helsesystemet, alt fra enkeltstående leger og behandlere, til fullskala sykehus, og antallet er økende. Det er også slik at selv om foretaksmodellen er fjernet og målekriteriene redusert, så benyttes fortsatt «markedskreftene» for å sikre effektiv fordeling av ressurser mellom regionene og innad i regionene, dvs man ser på «etterspørsel» og «tilbud» av tjenester. Det er også en dramatisk økning i salg av private helseforsikringer som sikrer raskere behandling enn ved offentlige sykehus (selv om det er helt korrekt at ventetiden er redusert på de fleste områder) siden tilliten til NHS nok i virkeligheten er lavere enn det som kommer fram på de studiene som gjøres av NHS selv. Artikkelen poengterer at «de skjermer en viss andel av overføringene fra London» og at «de har «kontrol påøkonomien». I virkeligheten er det usikkert hvordan en evt løsrivelse fra Uk vil påvirke finansieringen av helsesystemet og hva slags helsesystem Skottene da er villige til å betale for (i.e. skattene må økes betraktelig for å opprettholde dagens nivå, siden Scotland da samtidig må ta fullt økonomisk ansvar f.eks. for forsvarsutgifter og andre økonomiske områder). Nasjonalistene hevder at Scotland vil ha mer penger å rutte med, en samlet opposisjon (Konservative, Labour og LibDem) mener scotland vil få mindre penger å rutte med og må kutte/effektivisere i blant annet helsetjenester.

    Man må huske på at Scotland er midt inne i en opprivende (mulig) løsrivelse fra resten av UK, og myndighetene har et spesielt behov for å fremstille de områdene som idag er under Skotsk kontroll, som ekstra vellykkede (som f.eks. også gjøres med skolepenger etc). Ingen tvil om at Scotland har gjort mye bra på helsesiden og har nok idag et bedre system enn Norge, men slike artikler som åpenbart er skrevet med et politisk utgangspunkt hjelper ikke nødvendigvis mye med å finne en løsning som passer for Norge. Det er ikke gitt at Norge bare kan kopiere systemet herfra, på samme måte som jeg forsøker å forklare mine Skotske (Nasjonalist-)venner at Scotland ikke uten videre kan kopiere de områdene Norge har hatt suksess med (les:oljefondet, som er en hellig gral for de Skotske nasjonalistene). Bildet er altså ikke fullt så enkelt som denne artikkelen framstiller det.

    Men, at de to landene kan lære mye av hverandre, og samarbeide på mange fellesområder, DET er jeg helt enig i.

    PS. og før noen spør; jeg er medlem av Labour og hører således til på venstresiden selv, om enn ikke på ytterste venstre fløy….