Til kamp for helse i Hellas

Foto: Des Byrne/Flickr

– Helsevesenet var på randen av total kollaps.

Ordene faller i det jeg treffer Stamatis Vardaros. Han er visestatssekretær i det greske helsedepartementet og ansvarlig for det nye primærhelsesystemet myndighetene ønsker å bygge ut i Hellas. Det er et av flaggskipene i Syriza-regjeringas helsepolitikk, og mannen jeg sitter overfor er derfor godt synlig i den offentlige debatten.

– Helsetilstanden forverret seg dramatisk samtidig som mange helsetjenester rett og slett brøyt sammen.

Vardaros karakteristikk av de verste kriseårene finner støtte i statistikk og forskningsrapporter.

Stamatis Vardaros er visestatssekretær i det greske helsedepartementet og ansvarlig for det nye primærhelsesystemet myndighetene setter seg fore å bygge ut i Hellas. Men kan de få til det under den rådende kuttpolitikken? Foto: Kjetil Grønvold.

Da den greske utenlandsgjelda ble uhåndterlig mottok landet «hjelpepakker» fra EU-kommisjonen, den Europeiske Sentralbanken og IMF. Diktatene kreditorene påla Hellas bidro til at det greske bruttonasjonalproduktet sank med 27 prosent, samtidig som offentlige utgifter ble kuttet med nesten en tredjedel. Bevilgningene til den offentlige helsesektoren utgjør i dag bare 3,4 prosent av et BNP som har skrumpet kraftig inn.

Vilkårene i låneavtalen fra 2010 var blant annet at grekerne forpliktet seg til å håndheve den såkalte «5:1-regelen». Det innebar at kun hver femte stilling som ble ledig i offentlig sektor kunne erstattes med nyansettelser. Praksisen gjaldt inntil februar i år og rammet heletjenestene hardt. Sammen med andre innskrenkninger førte det til at 850 lokale klinikker forsvant og at mange sjukehus ble nedlagt. På store deler av landsbygda ble helsetilbudet mer eller mindre borte.

Bevilgningene til den offentlige helsesektoren utgjør i dag bare 3,4 prosent av et BNP som har skrumpet kraftig inn.

Dødeligheten øker og forventet levealder synker
Den økonomiske krisa og kollapsen for viktige tjenester slo også inn i folkehelsen. Dødeligheten for nyfødte og spebarn økte med 40 prosent. Antall HIV-tilfeller tidoblet seg. Sjølmordsraten ble fordoblet og for første gang på mer enn fire tiår oppsto epidemilignende utbrudd av malaria og Nilfeber.

Mentale lidelser vokste kraftig, særlig angst og depresjon. For første gang i gresk etterkrigshistorie er dødeligheten større enn fødselstilskuddet, og i fjor meldte en rapport fra Verdens Helseorganisasjon at forventet levealder for den greske befolkninga har begynt å synke.

– Likevel kan det være at det verste fortsatt ligger foran oss, understreker Vardaros.

Han sikter til det mange eksperter omtaler som «tikkende helsebomber». Det gjelder blant annet at store grupper ikke har fått diagnostisert alvorlige sjukdommer tidsnok, at mange kronisk sjuke har stått uten tilstrekkelig forebyggende og stabiliserende behandling, og at opptil 20 prosent av greske barn ikke har gjennomgått ordinære vaksinasjonsprogrammer.

Opptil 20 prosent av greske barn ikke har gjennomgått ordinære vaksinasjonsprogrammer.

– Derfor er det ekstra viktig å få til forandringene vi planlegger. Jeg mener at vi har oppnådd mye allerede og at det er grunn til å være optimistisk, sier Varadaros.

Han regner opp noen av endringene etter at den nye regjeringa tok over i januar 2015.

– Først måtte vi stabilisere sjukehussektoren. Vi fant midler slik at vi kunne rekruttere leger til midlertidige stillinger. Slik omgikk vi kreditorenes 5:1-kravet. Det var helt nødvendig.

Men det første store skrittet mot forandring var loven regjeringa fikk vedtatt i parlamentet i februar 2016. Den sikrer alle grekere og folk med lovlig opphold i Hellas adgang til helsehjelp.

Vi må erkjenne at krisa for helsetjenestene og folkehelsa ikke bare henger sammen med kollapsen i økonomien.

Loven erstattet en modell med helseforsikringer som rådde under de seks første kriseåra. Siden forsikringen i regelen var knyttet til arbeidsforholdet, og arbeidsledigheten gikk opp til 30 prosent, mistet nesten tre millioner grekere rett og slett retten til helsetjenester.

Ulikheter består
– Loven slår fast at helse er en universell rettighet. Det er ei stor nyvinning. For første gang siden det nasjonale helsevesenet så dagens lys i 1983 har alle grekere den samme lovfesta retten til helsetjenester. Men selv om loven sier sitt er det fortsatt store ulikheter i tilgangen til helsehjelp, innrømmer han.

– Det skyldes avgjørende svakheter i strukturen og organiseringa av tjenestene. Vi må erkjenne at krisa for helsetjenestene og folkehelsa ikke bare henger sammen med kollapsen i økonomien. Helsepolitikken de siste tiåra må bære sin del av ansvaret. Den har skjerpet konsekvensene av den økonomiske krisa, noe vi akter å forandre på.

Han sikter til at regjeringa i juli 2017 lanserte sitt program for satsing på primærhelsetjenestene. Det har mål om å opprette et stort nettverk av lokale helseklinikker som skal fange opp behov som knapt tilgodesees i dag, samt å tjene som rettesnor for organiseringa av det framtidige helsearbeidet.

En forskningsrapport fra det greske Panteion-universitetet viser at kronisk sjuke i Hellas har begrenset sine legebesøk med en tredjedel.

– Vektlegging av forebyggende helsearbeid er den viktigste begrunnelsen for vår politikk. Det erstatter den ensidige satsinga på sjukehussektoren og kurativ medisin. Men evnen til å nå målene forutsetter at vi får bukt med de strukturelle problemene som har hemmet tjenestene.

Ett av de mest privatiserte helsetjenesten i EU
Det viktigste blant problemene Vardaros ser for det greske helsevesenet, er det uvanlig store innslaget av private tjenester. I 2013 talte inntektene fra pasientenes egenbetalinger en større del av de totale helseutgiftene enn bevilgningene over statsbudsjettet. Rundt 30 prosent i denne kategorien er dessuten såkalt «betaling under bordet».

En forskningsrapport fra det greske Panteion-universitetet viser at kronisk sjuke i Hellas har begrenset sine legebesøk med en tredjedel. De rapporterer at inntekta deres rett og slett ikke strekker til for nødvendig og potensielt livreddende behandling.

Tradisjonen med betaling under bordet gjelder også tjenester som er offentlige og i prinsippet skal være gratis. I mars i år fortalte greske aviser historien om en mann som hadde tjukktarmskreft og måtte gjennomgå tre operasjoner. Han var i førtiårene, var helt uten inntekt og bodde hos foreldrene som hadde en samlet pensjon på 550 euro. Kirurgen forlangte 3.600 euro for behandlinga.

Slike historier er det mange av blant greske pasienter.

Grov sløsing
Vardaros legger til at det store private innslaget også fører til grov sløsing med begrensa midler. Det henger sammen med at slike tjenester er tilbudsstyrte og at leger, sjukehus og laboratorier konkurrerer om kjøpekraftige pasienter. Det tar blant annet form av at diagnostiske sentre «bestikker» leger for å henvise pasienter til dem, og at det rekvireres mange undersøkelser det ikke er medisinsk indikasjon for. Resultatet er høye priser og store unødvendige kostnader.

Målet er å minimalisere den privatiserte delen av helsetjenestene.

Jeg forteller han om en samtale med Makis Manthas i 2016. Han var medlem av sentralkomiteen i Syriza inntil sommeren 2015 og var med å utarbeide det helsepolitiske programmet til partiet. Manthas er nevrolog og jobber på en poliklinikk i Pireus. Han kunne fortelle at prisen for MR-undersøkelser i Hellas er opptil flere ganger høyere enn i mange andre europeiske land. En av årsakene er at institutter som utfører slike utredninger betaler store ‘kick backs’ til leger som henviser pasienter til dem.

Vardaros nikker samtykkende.

– Og det skjer i en situasjon hvor den greske folkehelsa er alvorlig truet, føyer han til.

Målet er å minimalisere den privatiserte delen av helsetjenestene.

– Men vi må være realistiske. Økonomien er svak og statsfinansene er underlagt trange rammer.

I den greske virkeligheten er «trange rammer» kan hende mer å ligne med «tvangstrøyer».

Kreditorene krever store såkalte primæroverskudd på statsbudsjettet for betjening av utenlandsgjelda. 3,5 prosent inntil 2022 og deretter gradvis nedtrapping til 2,2 prosent. Til tross for avtalen fra 20. august i fjor om restrukturering med en tiårig nådeperiode for 40 prosent av utenlandsgjelda, regner IMF med at gjelda vil stige til 275 prosent av BNP innen 2060. Svake banker gjør at visestatsministeren nylig antydet ei fjerde rekapitalisering som staten kanskje må forestå.

– Det vil ta lang tid å komme dit vi ønsker. Men vi er på vei og ambisjonen er å eliminere systemet med egenbetalinger. Derfor er de nye tjenestene vi bygger på offentlige hender.

Lege og sykehusstyrt
Det greske helsevesenet har hatt veldig sterkt fokus på sjukehussektoren. Misforholdet speilte seg blant annet i en usedvanlig høy tetthet av leger. Tallene fra åra før krisa forteller at landet hadde 260 leger per 100.000 innbyggere. Ifølge flere kilder er det den høyeste andelen i verden etter Cuba.

De største korrupsjonssakene omfatter aktører utafor landet og er knyttet til innkjøp av legemidler, utstyr og tjenester.

– Det innebærer stor ubalanse mellom ulike profesjoner og har konsekvenser for arbeidsmåter og prioriteringer. De nye primærhelseklinikkene vi oppretter nå bygger på team der andre profesjoner er mye bedre representert. Dessuten kaller vi legene på disse sentrene for ‘familieleger’, fordi de i større utstrekning er allmennpraktikere.

Korrupsjon et også et stort problem, forteller Varados:

– Den har imidlertid ikke noe med mytene om gresk kultur å gjøre. De største sakene omfatter aktører utafor landet og er knyttet til innkjøp av legemidler, utstyr og tjenester.

Han viser blant annet til den såkalte «Novartis gate», som kom til overflata i fjor og som nå er under gransking. En serie tidligere og nåværende toppolitikere er mistenkt for å ha mottatt til sammen 100 millioner euro i bestikkelser fra det sveitsiske, multinasjonale farmasiselskapet Novartis.

Den farmasøytiske giganten var ifølge anklagene ute etter å manipulere prisene på egne medisiner. Det må sees i lys av at Hellas er referansepunkt for fastsetting av prisnivå på medisiner i alle de 28 EU-landa. I søkelyset for bestikkelsene fra Novartis er blant annet den tidligere statsministeren Samaras, den forhenværende PASOK-lederen og finansministeren Venizelou, tre tidligere helseministre, direktøren for den greske sentralbanken og EUs greske flyktningekommisjonær.

Pavlos Polakis, visehelseminister i Syrizas regjering, anslår at korrupsjon og korrupsjonslignende praksiser kostet de greske helsetjenestene 85 milliarder euro i perioden fra 1991 til 2010. Beløpet tilsvarer nesten 25 prosent av hele den astronomiske utenlandsgjelda.

Pavlos Polakis, visehelseminister i Syrizas regjering, anslår at korrupsjon og korrupsjonslignende praksiser kostet de greske helsetjenestene 85 milliarder euro i perioden fra 1991 til 2010.

I den grad det er berettiget å bruke termer som ‘korrupsjonskultur’ dreier det seg om kulturen blant aktørene som er involvert i slike virksomheter. Og den har underliggende årsaker, understreker Vardaros.

– Hele måten systemet er bygd opp på inviterer til det. Et av problemene er at administrasjon og ledelse ikke har vært transparente og kontrollmekanismene svake. Det er ikke de moralske standardene hos tidligere ledere og statsråder som er det viktigste. Først og fremst må vi bygge et mer troverdig system. Det er det som sikrer et moralsk ansvarlig helsevesen.

Titanisk kamp under vanskelige omstendigheter
Da det nye nettverk av lokale helseklinikker ble annonsert for nesten to år siden, erklærte statsminister Tsipras at programmet var å ligne med en «titanisk kamp under svært vanskelige omstendigheter».

Tallene Vardaros legger på bordet bekrefter Tsipras’ bange anelser. I juli 2017 var det offisielle målet å etablere 238 nye klinikker innen utgangen av året. I dag – nesten to år seinere – teller de bare 120.

– Og det er ingen på øyene, innrømmer Vardaros. Vi hadde planer om 30-40 sentre der.

Erfaringa er ikke enestående. Den forrige regjeringa forsøkte å få til ei tilsvarende ordning i 2014. Det førte til at halvparten av legene forlot klinikkene.

Ifølge flere eksperter kan massemigrasjonen få alvorlige konsekvenser for Hellas flere tiår fram i tid.

Jeg opplever det også i min «athenske hverdag». Erini, en gresk sjukepleier jeg kjenner, har gått arbeidsløs i flere år. Hun bor i Nikea i Attika og da det blei annonsert at det skulle opprettes to nye klinikker i hennes område søkte hun jobb på begge. Hun ble ansatt i to fulle stillinger og gleda seg stort. Men Erini er fortsatt arbeidsløs idet jeg treffer henne i midten av mars i år. Ingen av de to klinikkene har sett dagens lys.

– Det skyldes først og fremst legemangelen, mener Vardaros. Vi har rett og slett ikke lyktes med å besette de nye stillingene som klinikkene krever.

Klinikkene og legene
– Den viktigste årsaka ar at 18.000 mennesker med profesjonsutdanning innafor helse har emigrert til andre europeiske land. I hovedsak leger. De har søkt seg til land som Tyskland, Storbritannia og Sverige. Det skaper store problemer for oss. De aller fleste som jobber på de nye sentrene er unge, nesten alle under 40 år.

Arbeidsmigrasjonen er et stort problem for hele den greske økonomien. Noen anslag sier at den teller opp mot 700.000 grekere. En undersøkelse av et stort utvalg i regi av et tysk universitet slår fast at 90 prosent i gruppa hadde utdanning fra universiteter og høyskoler, og at 60 prosent skiltet med mastergrad. Det skjer i en situasjon der landet trenger å sette alle krefter inn for å gjenreise en produktiv base i økonomien og heve nivået på nødvendige tjenester. Ifølge flere eksperter kan massemigrasjonen få alvorlige konsekvenser for Hellas flere tiår fram i tid.

– Et annet viktig problem er at de gamle strukturene sitter hardt i. Vi forsøker å kvitte oss med gamle praksiser og sikre demokratisk styring. Derfor forplikter vi leger som jobber på sentrene til ikke å ha privat praksis ved siden av. De kunne vente til utgangen av fjoråret med å bestemme seg, og da viste det seg dessverre at seks av ti valgte å slutte hos oss. Derfor må vi også arbeide for å endre tenkninga som karakteriserer den medisinske utdanninga i Hellas. Men det er en tung materie.

Varadaros medgir at det er et svakt punkt. Et «smertefullt kompromiss» er karakteristikken han velger å bruke.

Et annet forhold som kaster mørke skygger over framtida til regjeringas nye klinikker er at de er organisert på utsida av det nasjonale helsevesenet (NHS). Det henger sammen med at det nesten utelukkende blir finansiert av midler fra EU-fond. Overføringene varer imidlertid bare i fire år, og ordninga har derfor vakt djup skepsis blant mange kritikere.

Varadaros medgir at det er et svakt punkt. Et «smertefullt kompromiss» er karakteristikken han velger å bruke.

Men målet er å integrere dem i det offentlige helsevesenet og finansiere dem med penger fra helsebudsjettet og helseforsikringsfondet EOPYY.

Imidlertid må han medgi at de foreløpig har kommet kort. Per i dag er fem klinikker overført dit.

Frykt for regjeringsskifte
Den politiske situasjonen i Hellas vekker også bekymringer. Det er nytt parlamentsvalg i år og høyrepartiet Nytt Demokrati ligger langt foran på meningsmålingene. Hvis de vinner valget og danner regjering, kan det true framgangene Vardaros har vært med å rede grunnen for.

– Nytt Demokrati står lengre til høyre i dag enn på noe annet tidspunkt i partiets historie, mener han.

I sin kritikk av vår helsepolitikk advarer høyresida om ‘cubanske tilstander’. Det er paradoksalt, for om vi oppnår det samme som cubanerne skal vi være svært fornøyde.

– Partiet har nettopp lagt fram et helsepolitisk program som viser at deres ideer om velferd er noe helt annet enn vårt begrep om ‘den sosiale staten’. Vi kan bare håpe at de ikke tør å reversere reformene. De er populære og har stor støtte i befolkninga, men helsearbeidere og pasienter går usikre tider i møte. Det kan for eksempel være at de velger å privatisere klinikkene som er opprettet. Da er vi like langt.

– I sin kritikk av vår helsepolitikk advarer høyresida om ‘cubanske tilstander’. Det er paradoksalt, for om vi oppnår det samme som cubanerne skal vi være svært fornøyde.

Trenger fortsatt solidaritetsklinikkene
Krisa for de greske helsetjenestene og kraftig vekst i folkehelseproblemene, ga opphav til et stort antall såkalte solidaritetsklinikker. De talte over 50 i hele landet og har vært av avgjørende betydning for hundretusener av grekere. Klinikkene organiserer befolkninga i sine distrikter for at de sammen skal drifte egne tjenester, og yter gratis behandling basert på frivillig innsats.

Solidaritetsklinikkene er modeller for hele helsevesenet når det gjelder tenkemåter, transparens og demokratisk styring og kontroll.

I den største klinikken, Metropolitan Community Clinic i Hellenikon i Athen, kan de vise til over 73.000 pasienter etter starten i 2012. Klinikkene har utvikla organisasjonsformer og arbeidsmåter som bryter radikalt med de offentlige tjenestene måte å operere på. Blant annet ved at de betrakter pasientene som borgere og legger vekt på å trekke både dem, de frivillige og lokalbefolkninga aktivt inn i arbeidet de bedriver.

– Vi trenger disse klinikkene fortsatt, mener Varados.

– De er modeller for hele helsevesenet når det gjelder tenkemåter, transparens og demokratisk styring og kontroll. Dessuten fyller de behov for helsehjelp som det offentlige ikke evner å dekke foreløpig.

– Jeg pleier å si at deres framtid er målestokken på vår suksess. Dersom behovene for solidaritetsklinikkene blir mindre er det et tegn på at vi er på riktig vei. Dersom det ikke skjer har vi feilet.