Ikke bare en helgevakt

Caspersen, Joakim

Kampen om sykepleiernes helgevakter er for tiden intens, og malende beskrivelser av sykepleiernes arbeidskår trykkes som kronikker i avisene. Kampen om helgevaktene handler ikke bare om sykepleierne mot arbeidsgiverne, men kan også forstås som en kamp mellom de forskjellige yrkesgruppene i helsesektoren, der helsefagarbeidere og hjelpepleiere jobber flere helgevakter enn sykepleierne. Kampen handler om posisjon og anerkjennelse, og det er gjerne kvalitet og kompetanse som brukes som argumenter.

Oppover i statushierarkiet
Slike slag har det vært mange av i sykepleiens historie, og sykepleie brukes ofte som eksempel på en vellykket profesjonaliseringsprosess, der sykepleierne har sikret seg kontroll over en sentral type yrkesutøvelse i velferdsstaten gjennom å dyrke frem en akademisk kunnskapsbase, godkjent i utdanningssystemet.

Profesjonaliseringskampen kjempes på mange fronter samtidig, og mange vil si at sykepleie som profesjon har vunnet mange slag. Det viktige i slike profesjonaliseringsprosesser er å forsøke å nærme seg gruppene som står over i statushierarkiet, i sykepleiens tilfelle legene og medisinen, gjennom å vise at man har kompetanse og kvalitet – en profesjonell kunnskapsbase. Samtidig er det nødvendig å avgrense seg nedover, altså å sikre at andre grupper ikke jobber seg oppover i statushierarkiet og får rett til å utøve sykepleiernes oppgaver. Dette skjer med argumenter om en eksklusiv kunnskapsbase som gjør medlemmene av profesjonen i stand til å utføre en oppgave som dermed ingen andre grupper kan gjøre.

Sykepleieforskningen og framdyrkingen av et eget sykepleiefaglig område er et resultat av både et horisontalt og et vertikalt yrkesproblem. Det vertikale yrkesproblemet dreier seg om forholdet til medisinen og legeprofesjonen. Det horisontale problemet dreier seg om en stadig økende spesialisering i helsesektoren der nye grupper tar over det som tradisjonelt har vært sykepleiens arbeidsområde.[ii] Sykepleiens vitenskapelige avgrensning har altså ikke bare foregått mot medisin, det har også vært en grensedragning mot de andre pleie- og omsorgsyrkene[iii]. Det ble dermed viktig å avgrense sykepleiens fagområde mot andre utdanninger som ønsket å ta over arbeidsoppgavene. Det er ikke nok å klatre oppover –  det må også stenges nedover.

Sykepleierutdanningens undervisning, organisering og innhold ble dermed også påvirket av amerikanske tradisjoner for videreutdanning

Sykepleiernes klatring oppover
I løpet av 1950-, 60-, og 70- tallet ble det stadig vanligere for norske sykepleiere å søke seg til utlandet for å søke mer kunnskap, og USA ble et populært studieland. De første «Amerikafarerne» i sykepleie ble også lærere på Norsk Sykepleierhøyskole når de kom hjem. «Amerikalinjen», som de også ble kalt, ble med tider en innflytelsesrik kunnskapselite i Norsk Sykepleierforbund. Sykepleierutdanningens undervisning, organisering og innhold ble dermed også påvirket av amerikanske tradisjoner for videreutdanning, der man søkte spesialisering inn mot medisinens tradisjoner, og med lite eller ingen oppmerksomhet omkring vitenskapsteori, og de mer spesifikke sykepleieområdene etikk og omsorg.

Norsk Sykepleierforbund stimulerte tidlig til denne utviklingen gjennom stipendmidler, gjennom å oppfordre til å ta formelle universitetsgrader og gjennom å anbefale utdanningsinstitusjoner for studentene (ofte Teachers College ved Columbia University i New York).[iv] Norsk Sykepleierforbund satte av stipender for sykepleiere som ville ta doktorgrad, og det var vanlig at mottakeren forpliktet seg til å søke stilling ved Norges Sykepleierhøyskole når utdanningen var ferdig.

Medisinsk versus samfunnsvitenskapelig tradisjon
Av mange ble «Amerikalinjen» sett på som en ensretting av undervisningen, og en for ensidig orientering mot medisinstudiet. Motsvaret ble dermed å knytte seg til en mer samfunnsvitenskapelig tradisjon fremfor den medisinske vitenskapstradisjonen.[v] I arbeidet med å bygge en ny basis startet arbeidet med å bygge opp spesialistkompetanse, formet etter legenes modell, men der innholdet ble søkt i samfunnsvitenskapelige rammer.

Fagutvikling er et nyttig verktøy i profesjonsutviklingen.

Det samfunnsfaglige alternativ var en personorientert profesjonalitet, bygget på praktisk kunnskap og formulert innen rammene til Skjervheims positivismekritikk. Slagstad forstår dette som en reorientering mot den egentlige sykepleieidentitet, og også den egentlige profesjonsidentitet, der profesjonsutdanningene er kjennetegnet ved at de er systematisk innrettet mot ulike yrkesfelt.

«Vi betrakter forskning som et viktig instrument i vårt arbeid for å fremme sykepleien som profesjon» uttalte Helga Dagsland, den kjente lederen for sykepleierforbundet i 1973.[vi] Hun uttalte også, ett år før hun tok på seg ledervervet, at «de relativt diffuse funksjoner hemmer vår utvikling som stand, som profesjon».[vii] Fagutvikling er et nyttig verktøy i profesjonsutviklingen, fordi det styrker kvaliteten på arbeidet, samtidig som det også styrker profesjonen.

Avstenging nedover
Norsk sykepleieforbunds offisielle argumentasjon for å sikre at de har rett til å utføre spesifikke arbeidsoppgaver har vært å fremheve at det er kvaliteten i arbeidet som står på spill. Men profesjonaliseringsbegrunnelsen, forstått som en styrking av sykepleiens funksjon opp mot andre grupper, har også ligget rett under overflaten, slik det blant annet har kommet til syne ved viktige vendepunkter de siste 40 år.

Samtidig som utviklingen av sykepleie som eget fagområde skjøt fart, strømmet norsk ungdom til høyere utdanning. Utdanning ble en viktig del av helsepolitikken, og helseutdanningene var en del av denne utviklingen. I 1968 ble den såkalte Bjørnsson-komiteen nedsatt, for å utrede plassering og organisering av helse- og sosialutdanningen. Et hovedforslag fra komiteen var at hjelpepleierutdanningen skulle gi grunnlag for en avkortning i sykepleierutdanningen. De ønsket altså et trinnvis utdanningssystem for helse- og sosialsektoren, der sykepleierutdanningen innledningsvis skulle foregå i videregående skole i form av yrkesutdanning over ett år, og deretter som to år på høyskolenivå.

Det ble argumentert for at hjelpepleierutdanning nok var et nyttig tillegg for sykepleiere, men ikke særlig mer.

Endringene i strukturen kunne oppfattes på ulike måter: «På den ene siden kunne det ses som en anerkjennelse av at hjelpepleierutdanningen la det første grunnlaget for utdanning til sykepleier. På den annen side betydde det at sykepleierutdanningen ikke ble en treårig, høyere utdanning som bygget på eksamen artium, men en toårig utdanning som bygget på en videregående yrkesutdanning».[viii]

Norsk sykepleieforbund var negative til en slik utvikling, og mens det tok lang tid før Bjørnsson-komiteens innstilling ble behandlet i Stortinget i 1976, startet forbundet et arbeid med å utarbeide sin egen modell for grunnutdanning innen sykepleie.[ix] Norsk Sykepleierforbunds innsats med å argumentere for treårig grunnutdanning for sykepleie, uten felles utdanningsblokker med andre fag, førte til at forslaget ikke ble vedtatt.

Forslag om avkortet utdanning dukket opp igjen i 1980-åra, og ble da trukket frem som et tiltak mot sykepleiermangelen. Også denne gangen mobiliserte Norsk Sykepleierforbund. Igjen var det avgrensningen mot hjelpepleierne som var viktig, og det ble argumentert for at hjelpepleierutdanning nok var et nyttig tillegg for sykepleiere, men ikke særlig mer. Sykepleieutdanning forberedte for en selvstendig yrkesfunksjon, mens hjelpepleierutdanningen kvalifiserte til en assistentfunksjon.

Skepsis til yrkesfaglig vei
I den foreløpig siste stortingsmeldingen om utdanning i helse- og velferdsutdanningene, «Utdanning for velferd. Samspill i praksis», foreslås det å gjennomføre forsøk med et såkalt yrkesfaglig vei-tilbud (Y-vei). Det går ut på at kandidater med yrkesutdanning i helse- og sosialfag kan tas opp til tilrettelagte studier i høyere utdanning. Til en viss grad kan det ses på som en parallell til forslaget Bjørnsson-komiteen i sin tid stilte. Det er lite fornyelse å spore i utdanningspolitikkens konkrete utforming. Reaksjonene fra sykepleierne kan også sees som et ekko fra tidligere kamper.

I stedet for å åpne opp for nye grupper inn i sykepleieutdanningen, ønsker man heller å stramme inn.

Y-veien innebærer i sin generelle form at man har en spesielt tilrettelagt ordning for studenter med fagutdanning som er relevant for det aktuelle studiet. Det skal ikke være forskjell på kompetansen ved avslutning av studiet mellom studenter som er tatt opp gjennom Y-veien og studenter med ordinært opptak. For ingeniører har Y-vei tilbudet eksistert i omtrent 10 år, og er nå en generell ordning for ingeniørutdanningene.

I tidligere stortingsmeldinger har det blitt foreslått at det skal gjøres forsøk med Y-veier innen helse- og sosialfag, men ingen institusjoner har plukket opp hansken. Det står derfor i Samspillsmeldinga at regjeringen ønsker å stimulere til at det gjennomføres forsøk med Y-vei tilbud for helsefagarbeidere fra videregående opplæring, og at de dermed får mulighet for opptak på sykepleier- og vernepleierutdanning.

Bjørnsson-komiteens forslag innebar, sett med dagens øyne, en mye mer drastisk modell. Sykepleierforbundet er ikke like bastante i sin omtale av Samspillsmeldinga, men gir ikke særlig rom for tvil om hva de mener om å innføre Y-vei tilbud for kandidater med yrkesutdanning i helse- og sosialfag. Sykepleieforbundet understreker at de ønsker at krav til studiekompetanse skal gjelde for opptak til høyere utdanning og at det skulle arbeides for karakterkrav knyttet til opptak.[x]

Innstramming av profesjonens grenser
I stedet for å åpne opp for nye grupper inn i sykepleieutdanningen, ønsker man heller å stramme inn. Dette begrunnes med kvaliteten i tjenestene:

NSFs ståsted er begrunnet med at inntakskvaliteten er viktig for sluttkompetansen. Teoretiske/analytiske evner og kunnskaper i matematikk, norsk og engelsk er viktig for å lykkes i sykepleierutdanningen som en forskningsbasert utdanning. Det dreier seg om å utvikle kompetanse i møte med komplekse oppgaver og et stort ansvar. Det er også viktig hvilke krav som stilles for at utdanningen skal kunne opprettholde status og sikre tilfredsstillende rekruttering.

Konklusjonen er klar, og sykepleieforbundet sier videre at en «videre utvikling og kvalitetssikring av de etablerte overgangsordningene vil imøtekomme ønsket om fleksible overganger».

NSF ønsker altså ikke forsøksordning med Y-veier velkommen, og begrunner dette i behovet for å opprettholde faglig kvalitet.

Mindre praksis
I en undersøkelse av praksisopplæringen i fire helseutdanninger uttalte en sykepleier med 10-15 års erfaring som sykepleier og veileder av studenter i praksis:

Teorien de jobber med på skolen gjenspeiles ikke så veldig i praksisen. Da jeg gikk sykepleien var det 75 prosent praksis og 25 prosent teori, nå er det omvendt.[xi]

Denne oppfatningen deles av mange sykepleiere: før hadde man en praksisnær sykepleieutdanning, mens i dag har man en teoribasert utdanning, som kanskje til og med kan beskrives som praksisfjern. Det snakkes også ofte om et skille mellom sykepleierne i «den virkelige verden» og de mer virkelighetsfjerne teoretikerne ved utdanningene.

Akademisk drift innebærer en individuell og institusjonell utvikling mot stadig høyere status.

Likevel er sykepleie i dag en av de mest praktisk baserte høyskoleutdanningene. I en treårig utdanning er halvannet år satt av til praktisk trening. Men undersøkelser i forskjellige yrkesrettede høyskoleutdanninger tyder på at sykepleie skiller seg ut ved at studentene opplever den skolebaserte undervisningen som mindre relevant enn det andre grupper gjør.[xii] Et vesentlig spørsmål er derfor hva innholdet i den skolebaserte undervisningen på sykepleiestudiet er, og videre hvordan den har blitt formet.

Når man er ferdig utdannet sykepleier er man kvalifisert for praktisk, klinisk sykepleie, men også videre utdanning og akademisk arbeide. Denne tosidigheten i innretting gjelder ikke bare for sykepleie. Yrkesrettede høyere utdanninger står på mange måter i en evig klemme her: på den ene siden skal de kvalifisere til praktisk yrkesutøvelse gjennom et utdanningsløp, på den andre siden har de også et klart akademisk mandat om å utvikle faget. I tillegg er det mange drivkrefter som er med på å dra utdanningene i en mer akademisk retning, både nasjonalt og internasjonalt, ofte beskrevet som «akademisk drift».

Akademisk drift
Akademisk drift innebærer en individuell og institusjonell utvikling mot stadig høyere status. Det er for det første en tendens til at organisasjoner imiterer andre organisasjoner som oppfattes å ha høyere status, og ofte er det fagpersonalet som er drivkreftene i slike prosesser. I høyskolesektoren er det ofte slik at fagpersonalet ikke bare er medlem av profesjonsfellesskapet, men også et disiplinfellesskap som har egne faglige normer og statusrelasjoner. Det er en tendens til at fagpersonalet identifiserer seg med fagfellesskapets normer fremfor profesjonsfellesskapet, og dermed legger press på ledelsen for å få bedre forskningsbetingelser, muligheter til å utvikle studieprogram på stadig høyere nivå, og dermed begynne å ligne mer på universitetene.

Ledelsen har på sin side et ønske om å heve organisasjonens status, og ønsker dermed at personalet i større grad skal drive akademisk forskning og benytte seg av tradisjonelle akademiske undervisningsformer. På denne måten er undervisningspersonalet og institusjonen deltakere i gjensidig forsterkende prosesser. Prosessene sementeres og forsterkes gjennom akkrediteringsprosesser (i Norge er det NOKUT som har ansvar for disse) som bruker klassiske akademiske kriterier for å bedømme utdanningenes kvalitet. I sum skapes et selvforsterkende akademisk driv. [xiii]

Sykepleierutdanningens rolle som en generalistutdanning ble satt under press.

Spenning mellom det akademiske og yrkesorienteringen
På 1990-tallet kom høyskolereformen, og med den skjedde det en stor omveltning i sykepleierutdanningen. Det faglige siktemålet med reformen var å heve kvaliteten i høyere re utdanning og forskning. Dette skulle skje ved at institusjonene ble bedre på det de var gode på, og samarbeidet med andre på områder de selv sto svakere.[xiv] Rammeplanen som var gjeldende før innføringen av høyskolereformen var med vilje formulert vidt for å gi de enkelte sykepleierutdanningene mest mulig frihet. Rammeplanen som ble fastsatt i etterkant av høyskolereformen (i 2000), vektla i større grad standardisering. Sykepleierutdanning skulle være sykepleierutdanning, uansett studiested.

Spenningen mellom den akademiske og den praktiske orienteringen i sykepleie ble på mange måter forsterket gjennom høyskolereformen, ved at utdanningen ble dreid i en mer akademisk retning.[xv] Dreiningen kom blant annet gjennom innføringen av en felles lov for universiteter og høyskoler, som blant annet slår fast at alle høyere utdanningsinstitusjoner skal drive forskning og utviklingsarbeid.

Sykepleierutdanningens rolle som en generalistutdanning ble satt under press, hevdet enkelte, gjennom denne vektleggingen av akademiske tradisjoner. Den treårige sykepleieutdanningen skulle først og fremst utdanne sykepleiere til å utføre praktisk sykepleierarbeid, og den akademiske orienteringen ble sett på som en utfordring til dette. Som et motsvar ble praksisstudiene løftet frem til å ha en tydeligere posisjon enn før.[xvi] Det var mange kritiske røster til dette igjen, som hevdet at forskning og teori var viktig for å utvikle selvstendige og omstillingsdyktige yrkesutøvere.[xvii] Spenningen mellom det akademiske og yrkesorienteringen kom også til uttrykk i universitets- og høyskolelovens vektlegging av at sykepleien er en yrkesutdanning (som gir assosiasjoner til videregåendenivået), og den samtidige vektleggingen av at utdanningen skal være forskningsbasert.

Teorinært og praksisfjernt?
Sykepleiefaget trekkes ofte frem som det vellykkede profesjonsprosjektet, i det at man har lykkes i å bruke kunnskapsutviklingen som verktøy for å sikre sykepleiens status. Ikke minst har utdanning vært viktig i lønnskampen for sykepleie. Det viktige spørsmålet i denne sammenhengen blir da om dette har skjedd på bekostning av relevansen for praksis?

Sykepleie som profesjon valgte seg tidlig en strategi der utviklingen av faget ble utvikling av profesjonen og dens status. I starten skjedde utviklingen på det medisinske kunnskapsparadigmets premisser, noe som av mange oppfattet som å bidra til å fremmedgjøre sykepleierne for sykepleiens praksisbaserte kunnskap. Dermed sto man igjen med valget mellom en faglig splittelse der praksis var for seg og teori for seg, eller å tilpasse praksis en mistilpasset teori.[xviii]

Hvilken retning akademiseringen av sykepleie skulle ta var ikke selvsagt: skulle man vektlegge den mer formaliserte «nursing science», der idealene er hentet fra medisinens modellbyggende, teoretiske og abstrakte kunnskap, eller skulle man drive forskning i samarbeid med sykepleiens praksisfelt[xix]. Det ble valgt en fremgangsmåte som på mange måter kan virke paradoksal sett i dagens lys: Dreiningen av sykepleie mot de ikke-biologiske og ikke-teknologiske temaene var et forsøk på å praksisrette sykepleiefaget.

Sykepleie har hatt profesjonskampen høyt på agendaen i mange år.

Sykepleierforbundet har på samme tid både jobbet med å styrke det akademiske kunnskapsgrunnlaget, og med å fremheve viktigheten av å styrke praksisundervisningen[xx]. Det ligger derfor en dobbelthet i Sykepleieforbundets, og sykepleieprofesjonens, strategi på dette området. På den ene siden vektlegger man sykepleie som et eget kunnskapsområde, som gir mulighet til å avgrense arbeidsområdet for sykepleiere. Man ønsker uttelling for spesialisering og videreutdanning, for å sikre kobling mellom profesjonell kompetanse og det formelle hierarkiet man finner i utdanningssystemet.

Strategi med konsekvenser
På den andre siden gjør dette at Sykepleierforbundet ikke er i stand til å møte arbeidsgiveres forventning om overførbare kunnskaper og mer direkte anvendbare resultater av etter- og videreutdanning, og det er dette man ser resultatet av i diskusjoner om praksisretting og akademisk orientering. Norsk Sykepleierforbund argumenterer på den ene siden for profesjonell autonomi basert på deres særegne, profesjonelle kunnskapsbase, samtidig som sykepleieprofesjonen må svare for krav om yrkesretting og relevans fra offentlige og private arbeidsgivere.[xxi]

Strategien med å fremme sykepleiens eksklusive kunnskapsgrunnlag kan dermed kanskje sies å gå på bekostning av den direkte anvendbarheten av sykepleierutdanningen. Dette er en problemstilling som til en viss grad rammer alle profesjoner, som står i spenningen mellom det akademiske og det yrkesrettede. Sykepleie har hatt profesjonskampen høyt på agendaen i mange år, og sett viktigheten av å bygge profesjonen for å stå best mulig rustet i lønnskamp og andre spørsmål. Og sykepleiefaget har vært både verktøy og åsted for denne profesjonaliseringsprosessen.

 

Noter:

[i] Artikkelen bygger på Caspersen, J. (2012). Drivkrefter i profesjonsutdanningene i sykepleie og medisin, NIFU-rapport 33/2012. http://www.nifu.no/publications/980678-2/

[ii] Juvkam, R. A. (1985). Sykepleieforskning i Norge / vitenskapsteori og praksis. Oslo: Gyldendal.

[iii] Høst, H. (2007). Utdanningsreformer som moderniseringsoffensiv: en studie av hjelpepleieryrkets rekruttering og dannelseshistorie, 1960-2006. Bergen: Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap, Universitetet i Bergen.

[iv] Melby, K. (1990), side 275. Kall og kamp : Norsk Sykepleierforbunds historie. Oslo: Norsk Sykepleierforbund og J. W. Cappelens Forlag.

[v] Slagstad, R. (2006), side 156. Kunnskapens hus (2. utvidete utg.). Oslo: Pax.

[vi] Sitert i Melby, K. (1990), side 278. Kall og kamp : Norsk Sykepleierforbunds historie. Oslo: Norsk Sykepleierforbund og J. W. Cappelens Forlag.

[vii] Sitert i Melby, K. (1990), side 277. Kall og kamp : Norsk Sykepleierforbunds historie. Oslo: Norsk Sykepleierforbund og J. W. Cappelens Forlag.

[viii] Høst, H. (2007), side 90. Utdanningsreformer som moderniseringsoffensiv: en studie av hjelpepleieryrkets rekruttering og dannelseshistorie, 1960-2006. Bergen: Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap, Universitetet i Bergen.

[ix] Melby, K. (1990), side 85. Kall og kamp : Norsk Sykepleierforbunds historie. Oslo: Norsk Sykepleierforbund og J. W. Cappelens Forlag.

[x] Notat fra Norsk Sykepleierforbund til Kirke, utdannings- og forskningskomiteen på stortinget, angående stortingsmelding 13 (2011-2012), Utdanning for velferd – samspill i praksis. Hentet fra: https://www.sykepleierforbundet.no/vis-artikkel/846289/%E2%80%93-Vi-trenger-god-rekruttering (lest 01.07.2012)

[xi] Caspersen, J. og Kårstein, A. (2013): Kvalitet i praksis. Oppfatninger om kvalitet blant praksisveiledere. NIFU-rapport 14/2013. http://www.nifu.no/publications/1024031/

[xii] Hatlevik, I. K. R. (2012). Praksis i studiene. En undersøkelse blant praksisveiledere, faglærere og studenter ved fem profesjonsutdanninger. HiOA småskrift 2012 nr. 2. http://www.hioa.no/Om-HiOA/node_7939/filer-sps/arbeidsnotater/Praksis-i-studiene-Hatlevik-2012

[xiii] Kyvik, S. (2002). Utviklingen av en egen høgskolesektor. I S. Kyvik (Red.), Fra yrkesskole til universitet?: endringsprosesser i høgskolesektoren (side 15-64). Bergen: Fagbokforlaget.

[xiv] Stortingsmelding 40 (1990-91). «Fra visjon til virke: om høgre utdanning», side 22.

[xv] Karseth, B. (2000), side 108. Sykepleierutdanning i en reformtid. Oslo: Norsk institutt for studier av forskning og utdanning : NIFU.

[xvi] Mekki, T. E. (1999). Tiltak for å styrke sykepleierutdanningen: rapport fra et utvalg. Oslo: Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet.

[xvii] Karseth, B. (2000), side 109. Sykepleierutdanning i en reformtid. Oslo: Norsk institutt for studier av forskning og utdanning : NIFU.

[xviii] Slagstad, R. (2006), side 157. Kunnskapens hus (2. utvidete utg.). Oslo: Pax.

[xix] Melby, K. (1990), side 282. Kall og kamp : Norsk Sykepleierforbunds historie. Oslo: Norsk Sykepleierforbund og J. W. Cappelens Forlag.

[xx] Karseth, B. (2004). Hva er gyldig kunnskap i sykepleierutdanningen? Noen kunnskapsmessige og didaktiske kommentarer. I B. Christiansen, B. Karseth & K. Heggen (Red.), Klinikk og akademia / reformer, rammer og roller i sykepleierutdanning (pp. 105-119). Oslo: Universitetsforlaget.

[xxi] Karseth, B., & Nerland, M. (2007). Building professionalism in a knowledge society: Examining discourses of knowledge in four professinal associations. Journal of Education and Work.